クリニック案内

男のニキビ・ニキビ跡治療ならゴリラクリニック | 男性専門美容皮膚科

未成年者さまのご契約について

未成年OK

未成年者さま(16歳以上~20歳未満)が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。

治療をご希望の場合は、「親権者同意書」を印刷し必要事項をご記入いただいたものをご来院の際にお持ちください。

親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。

親権者同意書のダウンロードについて

親権者同意書は下記よりダウンロードし印刷をお願い致します。その後、必要事項をご記入いただき、来院時にご持参ください。


親権者同意書をダウンロードする
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  • ゴリラクリニック 銀座院

    ゴリラクリニック 銀座院

    中央区銀座1丁目14-4 プレリー銀座ビル 8F

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    東京メトロ「銀座一丁目駅」から徒歩4分

    東京メトロ「東銀座駅」から徒歩8分

    フリーダイヤル:

    0120-987-118

    年中無休 | 診療時間 11:00~20:00 | 初診:24時間365日電話受付

    ※取材に関するお問い合わせはこちらからお願いします。

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  • ゴリラクリニック 渋谷院

    ゴリラクリニック 渋谷院

    渋谷区渋谷1-15-8宮益O.Nビル 2F

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    東京メトロ地下鉄 11番出口から徒歩3分

     

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    0120-987-118

    年中無休 | 診療時間 11:00~20:00 | 初診:24時間365日電話受付

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  • ゴリラクリニック 大宮院

    ゴリラクリニック 大宮院

    埼玉県さいたま市大宮区下町1-51木崎屋ビル3F

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    JR大宮駅から徒歩9分

     

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    年中無休 | 診療時間 11:00~20:00 | 初診:24時間365日電話受付

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  • ゴリラクリニック 名古屋駅前院

    ゴリラクリニック 名古屋駅前院

    愛知県名古屋市中村区名駅3丁目25-3 大橋ビル2F

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    名鉄名古屋駅より徒歩6分
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  • ゴリラクリニック 心斎橋院

    ゴリラクリニック 大阪心斎橋院

    大阪府大阪市中央区西心斎橋2-2-7御堂筋ジュンアシダビル 4F

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  • ゴリラクリニック 福岡天神院

    ゴリラクリニック 福岡天神院

    福岡県福岡市中央区天神2丁目13-18天神ホワイトビル3F

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    西鉄福岡天神駅 北口から徒歩3分
    地下鉄天神駅 地下街 西2a出口から徒歩1分

     

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    0120-987-118

    年中無休 | 診療時間 11:00~20:00 | 初診:24時間365日電話受付

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