TOP 無料カウンセリング予約 項目入力 内容確認 送信完了 ご来院予定の患者さまへ 新規/再診予約 必須 新規 再診予約(診察券をお持ちの方) 診察券番号 必須 ご予約の内容 必須 カウンセリングのみ希望 カウンセリング後、施術希望 メール相談（無料） 対応医院 必須 【関東】 新宿本院 銀座院 渋谷院 池袋院 横浜院 大宮院 千葉院 【中部】 名古屋駅前院 名古屋栄院 【関西】 大阪梅田院 大阪心斎橋院 神戸三宮院 【九州】 福岡天神院 ご希望のプラン 必須 トライアルのホームケアは2週間分のお渡しになります。 肌メンテナンス トライアル 1回 3回 6回 12回 ご希望のお支払い方法 必須 現金一括 デビットカード クレジットカード 医療ローン ご予約希望日 必須 ※できる限り別の日で選択してください。 現在、多くのお問合せを頂いており、当日〜2日後のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いいたします。 お電話はこちらから 現在、多くのお問合せを頂いており、当日・翌日のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 当日のご予約は承りかねますので、ご了承ください。 各院フリーダイヤル一覧へ 2）ご予約希望日時については、ご希望に添えない場合もございます。現在の予約状況を確認させて頂き、順次確定のご連絡をさせて頂きますので、予めご了承ください。 できる限り別の日で選択してください。 第一希望 お時間 --お時間を選択--何時でも可11時～13時13時～16時16時～18時18時～20時 第二希望 お時間 --お時間を選択--何時でも可11時～13時13時～16時16時～18時18時～20時 第三希望 お時間 --お時間を選択--何時でも可11時～13時13時～16時16時～18時18時～20時 【予約に関してのご注意】 現在、多くのお問合せを頂いており、当日〜5日後のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いいたします。 お電話はこちらから 現在、多くのお問合せを頂いており、翌日〜4日後のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 当日のご予約は承りかねますので、ご了承ください。 各院フリーダイヤル一覧へ ご予約希望日時については、ご希望に添えない場合もございます。現在の予約状況を確認させて頂き、順次確定のご連絡をさせて頂きますので、予めご了承ください。 お客様情報 必須 お名前 フリガナ ご年齢 歳 電話番号 メールアドレス ご予約確認方法 必須 メール お電話 折り返し希望時間帯必須 --お時間を選択--指定なし11:00～12:0012:00～14:0014:00～16:0016:00～18:0018:00～20:00 ゴリラ割 必須 ※「ゴリラ割」の適応は当院のご利用が初めての方のみに限ります。 学割 ※学割をご希望の場合は、ご来院時に学生証のご提示をお願いしております。 万が一お忘れになった場合、割引ができなくなりますのでご了承ください。 また、未成年の方は親権者同意書をご一緒にお持ちください。 乗り換え割 ※乗り換え割をご希望の場合は、ご来院時に「他社で過去にニキビ治療を行ったということがわかる書面等」のご提示をお願いしております。 万が一お忘れになった場合、割引ができなくなりますのでご了承ください。 ペア割 ※ペア割をご希望の方は、2名で同時にご予約、ご来院、ご契約の場合に割引が適応となります。どちらか一方のみがご契約の場合は、割引ができなくなりますのでご了承ください。 使用しない ▼ペア割ご同伴者さま情報 ※ゴリラクリニックで予約されること、 氏名・年齢・お電話番号の情報をゴリラクリニックに伝えることを 事前にご同伴者さまにお伝えください。 ※このご予約を以てご同伴者さまの 予約意思の確定とさせていただきますことをご確認ください。 【ご同伴者さまのお名前】 【ご同伴者さまのフリガナ】 【ご同伴者さまの年齢】 歳 【ご同伴者さまの電話番号】 【ご同伴者さまのご希望のプラン】 肌メンテナンス トライアル 1回 3回 6回 12回 【ご同伴者さまのお支払い方法】 現金一括 デビットカード クレジットカード 医療ローン お悩み・ご相談 個人情報保護方針 必須 1．利用目的について 当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。 ①ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため ②患者様及び利用者様に対する適切な医療サービスの提供のため ③サービスの利用に伴う連絡・メールマガジン・各種お知らせなどの配信・送付のため ④キャンペーン・アンケート・モニター・取材等の実施のため ⑤サービスに関するご意見・お問合せ内容の確認・回答のため ⑥医療記録等の作成・管理、会計・経理業務その他のクリニック事務・管理を適切に行うため ⑦法令・行政上の業務への対応のため ⑧個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため 以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。 2.個人情報の管理について (1)情報の正確性の確保 患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。 (2)安全管理措置 当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、 それに基づいた取扱いを徹底しています。 (3)従業者の監督 当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。 (4)委託先の監督 個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。詳しくは「3.個人情報の取扱いの外部委託について」をご確認ください。 (5)保存期間と廃棄 患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。 3.個人情報の取扱いの外部委託について 当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託することがあります。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。 ①守秘義務の遵守 ②受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況 4.個人情報の第三者提供について 患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。 ①医療の提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図ること ②医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること ③医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること ④患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと ⑤医師賠償責任保険などにかかる、他の医療機関、保険会社等への相談又は届出のため 5.患者様、利用者様の権利 当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。 【開示等の手続き方法】 ①下記個人情報相談窓口まで電話又はメールでお問い合わせください。 ②郵送にて申請書をお送りしますので、申請書に必要事項をご記入の上、身分証のコピーを欠き個人情報相談窓口までご郵送ください。 ③手数料500円を申請書書式とともにご案内した銀行預金口座までお振込みください。 【個人情報相談窓口】医療法人社団十二会 個人情報保護管理者 北原雅之 住所：〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F 電話：0120-987-118 上記を確認の上、 個人情報保護方針に同意していただけますか？ 上記に同意する
